El Ataque de Pánico, una mirada psicoanalítica

El fin del siglo XX instaló en el universo psicoanalítico el debate acerca de la existencia o no, de nuevas patologías. Parecía indudable que –al menos desde el punto de vista fenomenológico– los pacientes que llegaban a nuestra consulta poco tenían en común con las asiduas visitantes de La Salpetrière, por tomar un ejemplo. Lo dudoso en cambio era su encuadre nosológico. La cuestión se centraba en discernir si las diferencias eran expresión de nuevas estructuras psicopatológicas o sólo nuevas expresiones de los clásicos cuadros descriptos por el Psicoanálisis.

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Dentro de un abundante número de manifestaciones que no alcanzaron mayor precisión que el inespecífico “patologías del narcisismo” se destacó –a pesar de no provenir del pensamiento psicoanalítico– el prolijo recorte de un síndrome que en lengua original se denominó Panic Attack.

La información sobre “la nueva enfermedad” a través de los medios periodísticos fue masiva. La escena de la consulta psicoanalítica incorporó entonces, pacientes que después de largos recorridos por distintas especialidades médicas eran derivados con el diagnóstico de Ataque de Pánico y otros que directamente acudían autodiagnosticados a partir de la información difundida.
En su gran mayoría los aportes científicos disponibles para la comprensión de esta nueva enfermedad provenían de investigaciones realizadas por organismos internacionales o reconocidos internacionalmente y abundaban en la clasificación de las manifestaciones sintomáticas.
Así, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la NIMH (National Institute of Mental Health) caracterizan al Ataque de Pánico como un grupo de por lo menos cuatro síntomas de aparición súbita, sin motivo aparente y de pocos minutos de duración.

Los síntomas identificados como propios de la enfermedad pueden presentarse en distintas combinatorias y son los siguientes: 1. taquicardia; 2. sudoración; 3. temblores y sacudidas; 4. disnea, ahogo; 5. dolor en el pecho, opresión torácica; 6. náuseas; 7. mareos y desmayos; 8. sensación de irrealidad; 9. sensación de pérdida de control; 10. acaloramientos, escalofríos; 11. hormigueo en las extremidades; 12. miedo a morir.
Hasta este momento los científicos dedicados a esta clase de estudios no han podido saber exactamente cómo sucede o por qué algunas personas son más susceptibles que otras a este problema.
De acuerdo a una teoría existente, el “sistema de alarma” normal de un cuerpo entra en acción sin que sea necesario. Se ha llegado a determinar que este trastorno se extiende en la familia, lo que puede sugerir que es congénito.
Existen factores fisiológicos objetivos y alteraciones bioquímicas que activan los ataques, entre ellos la reacción hipoglucémica, el prolapso de la válvula mitral, la hipotensión y la hiperventilación. Existen también varias teorías que involucran a los neurotrasmisores y sustancias tales como la noradrenalina y serotonina, por lo cual ya se dispone de diferentes fármacos para tratar el trastorno.
Este abordaje, eminentemente descriptivo, propone la supresión de síntomas por vía medicamentosa o de terapias psicológicas centradas sólo en ese objetivo. No alcanza a definir la etiología del síndrome estudiado ni a relacionarlo con el resto de la vida psíquica del enfermo. ¿Podrá el Psicoanálisis ofrecer otra mirada?

En otro tiempo y en otro lugar

Entre 1893-1895 Freud escribe Estudios sobre la Histeria.
En el historial de Catalina leemos la descripción que ella misma hace de sus síntomas: “….estoy enferma de los nervios, el médico […] al que fui a consultar hace algún tiempo me recetó varias cosas pero no me han servido de nada […] Me cuesta trabajo respirar. No siempre. Pero a veces parece que me voy a ahogar.”
Freud acota: “se me ocurrió en seguida que podría constituir muy bien una descripción de un ataque de angustia, en la cual hacía resaltar la sujeto, de entre el complejo de sensaciones angustiosas, la de ahogo”.
En relación con los ahogos, Catalina agrega: “Me dan de repente. Primero siento un peso en los ojos y en la frente. Me zumba la cabeza y me dan unos mareos que me parece que me voy a caer. Luego se me aprieta el pecho de manera que casi no puedo respirar. Se me aprieta (la garganta)como si me fuera a ahogar. Me late (la cabeza) como si fuera a saltárseme. Creo siempre que voy a morir”.
Freud es concluyente pero no definitorio: “Así, pues, lo que la sujeto padecía era, en efecto, ataques de angustia que se iniciaban con los signos del aura histérica o, mejor dicho, ataques de histeria con la angustia como contenido. Pero ¿no contendrían también algo más?”

Desde entonces el Psicoanálisis ha dado una respuesta etiológica y terapéutica para abordar el ataque de angustia, hoy llamado Ataque de Pánico.
Desde una lectura freudiana, el síndrome que nos ocupa, contiene elementos adscribibles tanto a la Neurosis de Angustia como a la Histeria de Angustia. Por supuesto, no se trata de una mera cuestión de nomenclatura sino de la existencia de un cuerpo teórico que pueda sostener un diagnóstico psicopatológico.
En este sentido, cabe subrayar que intentaremos dar cuenta de los síntomas que presenta el cuadro, desde dos entidades psicopatológicas distintas: la Neurosis Actual y la Psiconeurosis.
En la Neurosis de Angustia, como toda N. Actual, se observa un defecto de inscripción psíquica por lo que su manifestación, la angustia, es la excitación sexual somática que en ausencia de elaboración psíquica deriva directamente como afecto puro o a través de sus equivalentes somáticos (sudoración, disnea, taquicardia, etc.). Al no lograrse la representabilidad, estos síntomas carecen de componentes simbólicos.
En el caso de las Psiconeurosis, el síntoma es el resultado de una elaboración psíquica inherente al retorno de lo reprimido y constituye la sustitución simbólica de aquel. Ofrece una nueva forma de satisfacción sexual y de evitación del sufrimiento psíquico.

La formación del síntoma neurótico consiste en la represión de una representación cuestionada por sustracción de su cara preconsciente, que pasará a investir otra representación asociativamente ligada a la primera. Es esta asociación lo que le confiere al síntoma psiconeurótico el carácter de sustitución simbólica.
En el caso de la Histeria de conversión, la representación sustitutiva tomará la forma de inervación somática, mientras que en las Fobias el afecto liberado por la represión se ligará a un objeto externo. Desde el momento en que la carga afectiva es separada de la representación reprimida hasta que logra ligarse a una representación sustitutiva, dicha carga es liberada en forma de angustia. El síntoma, dice Freud “tiene su origen en el trabajo psíquico de ligar de nuevo la angustia que ha quedado libre”.

La Histeria de angustia representaría justamente el estadio en el que la carga está en fuga. Recién cuando una nueva ligadura se efectivice, cursará hacia un síntoma histérico o fóbico. Lo más probable es que la Histeria de angustia se desarrolle en el sentido de una fobia, nos advierte Freud, pero en rigor no es posible considerar como sinónimos los dos términos.
Aún cuando la angustia presente tanto en la Neurosis de angustia como en la Histeria de Angustia sea el resultado de los distintos procesos metapsicológicos mencionados, debemos recordar que todas las neurosis son mixtas. Freud nunca dejó de considerar a las Neurosis Actuales como el grano de arena sobre el que se forma la perla de la Psiconeurosis.
Es probable por lo tanto, que en los Ataques de pánico encontremos componentes pertenecientes a ambas estructuras, reductibles consecuentemente por la interpretación psicoanalítica ya sea en su labor de hacer consciente lo inconsciente como en la de brindar la posibilidad de representabilidad psíquica. Y es justamente en la formulación de la interpretación donde junto con el discernimiento de los mecanismos en juego, tendremos que preguntarnos –tal como lo hizo Freud–¿los síntomas, no contendrán también algo más?

Material clínico

N. es una adolescente vivaz y de aspecto agradable. Durante las entrevistas no se muestra angustiada y tiene una actitud colaboradora. Me comunica que su mayor dificultad es la imposibilidad de viajar en colectivo. Esto representa para ella una situación muy penosa que le provoca un estado de ansiedad creciente, se marea, tiene sensaciones de desmayo, ahogo y náuseas. Logra soportarlo con mucha dificultad si está acompañada por su mamá u otro familiar cercano adulto. Hacerlo sola le resulta directamente imposible.
Como vive en un barrio suburbano, está prácticamente obligada a trasladarse en transporte público casi a diario. Trata de llegar caminando a la mayor parte de los lugares que frecuenta, pero también la atemoriza salir sola de su casa y no puede alejarse demasiado. Presenta además algunos síntomas físicos casi crónicos como malestares estomacales, dolores de cabeza y dolores corporales inespecíficos. Según N. este cuadro se inició después de su primer “ataque”.
Fue un 21 de setiembre cuando iba con un grupo de amigas a festejar el día del estudiante a Palermo. Estaban en la parada esperando el colectivo y al verlo llegar sintió un intenso mareo, dificultades para respirar, una transpiración que la empapó, temblor en las piernas y sensación de desmayo. Fue asistida por sus amigas hasta que se recuperó unos minutos después, pero permaneció muy asustada y la aterrorizaba la idea de subir a un colectivo.
Posteriormente atribuyó lo sucedido a que en ese momento estaba menstruando y el permanecer varios minutos de pie bajo el sol le habría producido un “golpe de calor”, el temor al colectivo quedaba explicado para ella por carácter asociativo.
Me informa también que otro gran motivo de sufrimiento es haber tenido que abandonar sus estudios de ballet. Relata que un médico traumatólogo, al que consultó por dolores inespecíficos, descubrió una desviación en su columna vertebral, indicando la suspensión de esta actividad. N. considera “terrible” no poder bailar porque ella tiene “necesidad corporal” de hacerlo y el sueño de su vida es bailar Romeo y Julieta con Julio Bocca.
También ha estado viendo a una nutricionista para que le supervise una dieta vegetariana equilibrada ya que ella ha dejado de comer carne porque se opone al “sacrificio de animales”.
En lo que respecta a su vida familiar tampoco se siente bien, cree que no tiene nada en común con sus padres y hermano, ellos conforman una familia a la cual ella “no pertenece”. A su hermano, directamente lo ignora. La madre por momentos le inspira sentimientos de ternura y de lástima, pero en general la desprecia y le “aterroriza” llegar a parecerse a ella. El padre le produce miedo y “asco”. Le resulta insoportable que sus padres “estén en todo de acuerdo” y que cuando están juntos “se aíslen del mundo, hablen entre ellos y los demás se vuelvan transparentes”. N. pasa la mayor parte del tiempo en lo de sus abuelos maternos “eso a mi mamá le molesta muchísimo”.
En una de las entrevistas cuenta el siguiente sueño: “Soñé que violaban a mi mamá, entraron a robar dos hombres, robaban algunas cosas, estaban con un revólver, había uno que era el jefe, era alto más o menos grande. La agarraba a mi mamá y se la llevaba al patio, oía que ella gritaba y volvía con los pantalones bajos.”

Entrevista con los padres

La mamá de N. es ama de casa y el papá tiene una profesión técnica independiente. Se presentan muy preocupados y desorientados, relatan su largo peregrinaje por distintos consultorios médicos de variadas especialidades, hablan de su angustia por la falta de diagnóstico y del desasosiego que les produce el fracaso de todos los tratamientos comenzados.
Relatan los acontecimientos “ordenadamente”, la exposición está dirigida claramente por él, situación a la que ella se adecua sin ninguna incomodidad.
En el desarrollo del relato percibo en gestos e inflexiones de voz enojo y hartazgo hacia N. cosa que les comunico interrumpiendo su exposición. Ambos asienten casi al unísono evidenciando alivio y agradecimiento por mi “comprensión”. Aquí es ella la que casi monopoliza la conversación transmitiéndome lo agotada que se siente por tener que acompañar a N. a todos lados. Siente que su hija, ocupa todos los espacios y que exagera sus síntomas para concentrar la atención sobre ella. Se culpabiliza por estas ideas.
Con cierto pudor cuenta que ellos se casaron muy jóvenes porque ella quedó embarazada de N., a causa de lo cual ella abandonó sus estudios. Esto significó una renuncia muy importante porque hubiera querido tener una vida diferente a su familia de origen. Sus padres inmigrantes “cerrados y rústicos” la mantenían ahogada con sus costumbres primitivas. Sin embargo nunca pudo separarse de la familia, de hecho viven junto a la casa paterna. El padre de N, por su parte, también lamenta no haber continuado estudios universitarios a causa de la muerte de su padre que lo obligó a salir a trabajar tempranamente. De todos modos logró una inserción laboral que lo satisface y se considera intelectualmente inquieto, disfruta de la música y la lectura. En este sentido tiene muchas expectativas puestas en N. con quien intenta compartir sus intereses culturales, pero se siente muy rechazado por ella sin comprender el motivo. La relación es difícil y conflictiva, N. muestra abiertamente su enojo y desagrado hacia él.

El sentido de los síntomas

Desde el punto de vista etiológico las características del primer ataque de N. permiten pensar que el aporte de angustia fue producto de una combinación del Ataque de angustia propio de la Neurosis de angustia y de las cargas en fuga liberadas por la represión antes de la configuración sintomática, correspondientes a la Histeria de angustia. Posteriormente esto cursó hacia la instalación de síntomas fóbicos (fobia al colectivo y agorafobia) y síntomas histéricos no conversivos y conversiones leves como dolores abdominales, anestesias e hiperestesias de miembros aisladas.
Considerando ahora la especificidad de los contenidos, pudimos en el transcurso del análisis de N. desbrozar los significados que se acantonaban en sus síntomas.
Durante el primer año de su análisis el tema recurrente fue su dificultad para viajar sola, a partir de lo cual pudimos descifrar el texto contenido en su primer ataque.
El día “elegido” para la aparición del ataque mostraba los aspectos sobresalientes del conflicto en él expresado. El 21 de setiembre se celebra tanto el día del estudiante como el día de la primavera. Es la estación del año vinculada a la naturaleza, la reproducción, la fertilidad, la calidez; todas ellas representaciones de la sexualidad. No es casual, seguramente, que éste sea también el día en el que se festeja la condición de estudiante. La concentración espontánea y al mismo tiempo tradicional de los estudiantes en Palermo adquiere casi el valor de un rito de iniciación. Efectivamente para N. iba a ser la primera vez. La expectativa de conocer a “otros” chicos, ni los del barrio ni los compañeros de escuela, representaba una apertura exogámica deseada y temida en tanto estaba asociada a fantasías sexuales concientes e inconscientes. La aparición de la menstruación “justo ese día”, le recordó que, al menos biológicamente, era una mujer apta para la maternidad aún con sus escasos 14 años.

El “golpe de calor” que según ella le produjo el ataque, era una evidente alusión a su propia excitación sexual.
El fantaseado encuentro con los chicos de Palermo la acercaba peligrosamente a repetir la historia de su madre. N. tenía que optar, estudio o primavera, la decisión no era fácil.
Con la sensación de ahogo al ver llegar el colectivo, se puso en escena la madre ahogada por sus propios padres de los que intentó alejarse embarazándose.
El colectivo condensaba significados paradojales, separarla de sus padres y también regresarla a sus orígenes por vía de la repetición. A partir de ese momento tuvo que viajar en colectivo con su madre, tenerla para no ser como ella. Los intensos deseos incestuosos hacia el padre promueven el asco y el rechazo como defensa, pero son insuficientes. Cualquier intento identificatorio con la madre la ubica en una trampa edípica, acceder a la genitalidad (sinónimo de embarazo) es ser como la madre y convertirse en la mujer del padre; acceder a lo intelectual, es aceptar la seducción paterna y además triunfar sobre esa madre que dejó de estudiar por ella.
Con un sueño diurno N. intenta deshacer la encrucijada. Sueña bailar Romeo y Julieta con Julio Bocca. La obra, un amor trágico que no llega a consumarse, el partenaire, un artista al que cree homosexual. ¿Está verdaderamente decidida a sacrificar sus “necesidades corporales”?

Con la desviación de columna (de dudoso diagnóstico e indicación terapéutica) lo desmiente. Se defiende de la defensa y todo vuelve a foja cero. Es necesario producir nuevos síntomas. La dieta vegetariana impide el sacrificio de lo(s) animal(es) / sexual, pero garantiza que “nada de carne” penetre en su cuerpo. La autoexclusión de la familia la protege de la resexualización del Complejo de Edipo, si ella no “pertenece” sus deseos no son incestuosos. En esta misma línea se inscribe el sueño, su análisis nos devela el deseo infantil de entregarse sexualmente al padre (jefe). La madre –representación de sí misma desplazada– no se entrega voluntariamente sino que es violada por un hombre extraño, ajeno a la familia.

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